INDICAÇÕES
O bloqueio paravertebral torácico é útil na avaliação e tratamento de dor com comprometimento da parede torácica, parede abdominal superior e coluna vertebral torácica . O bloqueio paravertebral torácico com anestésico local pode ser utilizado como uma ferramenta diagnóstica quando se realiza um bloqueio neural diferencial com base anatômica na avaliação de dor torácica,abdominal e da coluna vertebral torácica .Se estiver sendo considerada destruição de nervos paravertebrais torácicos essa técnica e útil como um indicador prognóstico do grau de compro-metimento motor e sensitivo que o paciente possa experimentar .O bloqueio paravertebral torácico com anestésico local pode ser utilizado para alivio de dor aguda emergente inclusive a produzida por fratura por compressão vertebral torácica, herpes zoster agudo e dor oncológica enquanto se aguarda que os métodos farmacológicos e cirúrgicos produzam seus efeitos. O bloqueio paravertebral torácico Com anestésico local e esteroide é útil também no tratamento de dor pós – torácotomia , fraturas de costelas posteriores e neurologia pós–herpéticas. A destruição de nervos paravertebrais torácico esta indicada no alivio da dor oncológica, inclusive produzida por tumores invasivos da coluna torácica das costelas posteriores e da parede torácica e abdominal superior, Dada a natureza desesperada de diversos pacientes que sofrem com tumores agressivamente invasivos, o bloqueio paravertebral torácico com a utilização de uma agulha calibre 25 pode ser executado em presençade coagulopatia ou anticoaguação, ainda que com um risco aumentado de formações de esquimoses e hematomas .
ANATOMIA CLINICAMENTE RELEVANTE
Os nervos paravertebrais torácicos deixam seus respectivos forames intervertebral logo abaixo do processo transverso da vértebra .Após deixar o forame invertebral ,o nervo paravertebral torácico emite um ramo recorrente que retorna através do forame para fornecer inervação aos ligamentos espinhais ,meninges e suas respectiva vértebras .O nervo paravertebral também interfere na cadeia simpática torácica por intermédio de fibras pré –ganglionares mielinizadas dos ramos comunicantes brancos e também de fibras pós-ganglionares amielínicas dos ramos comunicantes cinzentos .Após fornecer essas intercomunicações com o sistema nervoso simpático nervo torácico e também com o ramo recorrente ,o nervo paravertebral torácico da origem a uma divisão primária posterior e uma divisão primaria anterior .A divisão posterior cursa posteriormente e,junto com seus ramos inervação pra as articulações facetárias e para os músculo e pele das costa .A divisão anterior ,maior ,cursa lateralmente para atingir o sulco subcostal abaixo da costela para tornar –se o respectivo nervo intercostal.o 12º nervo torácico cursa abaixo da 12ª costela e é chamado nervo subcostal.Os nervos intercostais e subcostais fornecem a inervação da pele ,músculos ,costelas ,pleura parietal .Como o bloqueio paravertebral torácico é realizado no ponto em que o nervo começa a emitir seus vários ramos ,e possível bloquear a divisão posterior , assim como os recorrentes componentes e simpático de cada respectivo para nervo paravertebral torácico .
TÉCNICAS
O Paciente é colocado em decúbito ventral , com uma almofada sob da parte inferior .O processo espinhoso da vértebra logo acima do nervo a ser bloqueado é palpado.Em um ponto logo abaixo e 3,75cm lateral ao processo espinhoso ,a pele é preparada com solução antiséptica .Uma agulha calibre 22 ,de 8,75cm,é adaptada a uma seringa de 12ml e avançada perpendicularmente á pele apontada para o meio do processo transverso .A agulha deve atingir o osso após avançado aproximadamente 3,75 cm .Após o estabelecimento desse contato ósseo ,a agulha é recuada no tecido subcutâneo e redirecionada inferiomente para passar por baixo da margem inferior do processo transverso .Tão logo o contato ósseo seja desfeito ,a agulha é lentamente avançada aproximadamente 1,9cm em até até que seja provocada uma parestesia na distribuição na distribuiçaõ do nervo paravertebral torácico a ser bloqueado .uma vez paralisia tenha sido provocada e uma aspiração cuidadosa revele ausência de sangue ou liquido cerebroespinhal ,são injetado 5ml de lidocaína a 1% sem econservantes .Se houver um componente inflamatório associado á dor o anestésico local é associado com 80mg de metilprednisolona e injetado em doses progressivas. Bloqueios nervosos diários subsequentes são executados de forma semelhante ,substituindo –se os 80 mg da dose inicial por 40mg de metilprednisolona. Por causa da inervação que reveste os elementos posteriores do ramo,medial da divisão posterior das vértebras adjcentes ,os nervos paravertebrais acima e baixo do nervo que suspeita ser o mediador da condição dolorosa também serão bloqueadas.
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES
A proximidade da medula espinhal e das raízes nervosas torna imperativo que esse procedimento seja realizado a penas por aqueles com bom conhecimento da anatomia regional e com experiência na realização de técnicas intervencionais de tratamento da dor.Dada a proximidade do espaço pleural ,a ocorrência de pneumotorax após bloqueio paravertebral torácico é uma possibilidade distinta .O posicionamento excessivamente medial da agulha pode resultar em injeções epidurais ,su-bdurais ou subaracnoideas ,ou em traumatismo da medula espinhal e de raízes nervosas .Apesar de rara ,a infecção continua sendo uma possibilidade sempre presente ,especialmente no paciente imunocomprometido com câncer .A detecção precoce de infecção é crucial para evitar sequelas com risco potencial de vida .
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
O Bloqueio paravertebral torácico é uma técnica simpres que pode produzir grande alívio em que apresentam as queixas de dor mencionadas anteriormente ,bloqueio neurolítico com pequenas quantidades de fenol em glicerina ou por crioneurólise ou por radiofrequêcia têm-se mostrado eficazes em proporcionar alívio duradouro para paciente apresentem dor pós-toracotomia e dor oncológica que não tenham mostrado responsivas a tratamentos mais
Conservadores.Como já mencionado a proximidade dos nervos paravertebrais torácicos com o neuroeixo e o espaço e espaço pleural Torna imperativa a manuntenção de uma atenção cuidadosa á técnica .
AONDE REALIZAR O PROCEDIMENTO DO BLOQUEIO DA DOR NA REGIÃO PARAVERTEBRAL:
Clínica de Dor Higashi telefones 21-34398999 ( Rio de Janeiro) e 43-33238744 ( Londrina).
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